ניתוחים בריאטריים והשפעתם על התסמונת המטבולית 

ניתוחים בריאטריים  והשפעתם על התסמונת המטבולית

הקדמה

השמנה היא מצב כרוני מסוכן החושף את הסובלים ממנה למחלות נלוות ואף למוות. למשל, תוחלת חייו של בחור בן 25 הסובל מהשמנת יתר מתקצרת ב- 12 שנים בהשוואה לבחור בגילו שאינו סובל מעודף משקל. בנוסף, השמנה מעלה מאד את הסיכון ללקות בסוכרת, יתר לחץ דם, דיסלפידמיה, קוצר נשימה, sleep apnea ומחלות כיס מרה. השמנה מעלה גם את הסיכון  ללקות במחלת לב קורנארית, אי ספיקת לב, אוסטיאוארטריטיס, היפראוריצמיה וגאוט ועליה בסיבוכים במהלך ההיריון.  כמו כן ישנה עליה בסוגי סרטן מסוימים, פגיעה בפוריות, תסמונת השחלה הפוליציסטית וכאבי גב תחתון. בנוסף להשלכות הבריאותיות הישירות, השמנה קשורה עם ירידה באיכות החיים ודחייה חברתית.

עודף משקל מעלה גם את הסיכון ללקות באירוע מוחי איסכמי. במחקר האחיות (Nurses' Health Study) נמצא כי הסיכון ללקות בשבץ איסכמי, הינו  137% בנשים עם BMI>32 בהשוואה לנשים עם BMI<21.  מחלת הכבד Nonalcoholic steatohepatitis NASH)) מופיעה אצל כ- 70%-100% מהסובלים מעודף משקל.

במגזין איגוד הכירורגים האמריקאי פורסמו השנה נתונים על הקשר בין יתר לחץ דם, סכרת, דיסלפידמיה ותסמנות מטבולית לבין מידת ההשמנה. הנתונים נאספו בקרב 13,745 גברים ונשים שהשתתפו בסקר הבריאות והתזונה הלאומי בין השנים 1999-2004 (NHANES).  תוצאות הסקר הראו כי ככל שיש עליה במידת ההשמנה הסיכוי לתחלואה הנלווית להשמנה עולה.  השכיחות של יתר לחץ דם גבוה פי 3 בהשוואה בקרב אנשים במשקל תקין בהשוואה לאנשים עם 40 BMI≥, בסוכרת השכיחות עולה פי 6, דיסלפידמיה פי 2  והשכיחות של התסמונת המטבולית גבוהה פי 3 באנשים עם השמנת יתר חולנית. כפי שניתן לראות השמנת יתר הינה גורם סיכון עצום למספר נרחב של מחלות.

חשוב להדגיש כי השמנת יתר חולנית אינה בעיה אסתטית וקוסמטית. השמנת יתר חולנית כשמה כן היא: מחלה. הנתונים בספרות מראים כי טיפול שמרני בהשמנה יתר חולנית הכולל שינוי אורח חיים, דיאטות, שינוי התנהגותי, פעילות גופנית וטיפול תרופתי גורם לירידה של 10%-5% ממשקל הגוף, אך אצל כ- 90% מהאנשים הסובלים מהשמנת יתר המשקל יעלה חזרה תוך 5 שנים. לאור התוצאות המאכזבות בטיפול השמרני בקרב אנשים הסובלים מהשמנה חולנית ולאור השיפור הטכלנוגי בשיטות הניתוחיות ומעבר לניתוחים לפרוסקופיים (ללא פתיחת בטן) חלה עליה משמעותית בכמות הניתוחים הבריאטרים.

ניתוחים בריאטרים והשפעתם על תחלואה נלווית להשמנה והתסמונת המטבולית

הקשר בין השמנה, התסמונת מטבולית והתפתחות מחלות קרדיווסקולריות וסוכרת נחקר ותועד רבות. ההשערה המרכזית היא כי עמידות לאינסולין היא הגורם העקרי בבסיס הפתולוגיה של התסמונת המטבולית, ידוע כי גם ירידה מתונה במשקל של כ- 10% ממשקל הגוף יכולה להפחית את הסיכון להתפתחות סכרת ומחלות קרדיווסקולריות. קיימים עדויות כי בקרב אנשים עם תסמונת מטבולית התמותה ממחלות קרדיווסקולריות גבוהה פי 3 מאנשים ללא תסמונת מטבולית]. טיפול שמרני בהשמנה לא גורם לירידה במשקל של מעל 10% מהמשקל לטווח רחוק. מחקרים רבים מראים ניתוחים בריאטריים גורמים לירידה של 40-70% מעודף המשקל בטווח הארוך של מעל 10 שנים. בהמשך המאמר נסקור את הנתונים הידועים על השפעת הניתוחים הבריאריים על מדדי התסמונת המטבולית.

מחקר ה- SOS (Swedish Obese Subject) הפרוספקטיבי והמבוקר שפורסם במטרה לבדוק את השפעתם של הניתוחים הבריאטרים בהשוואה לטיפול שמרני בהשמנת יתר. במחקר נכללו גברים ונשים עם BMI≥34 (לגברים) או BMI≥38 (לנשים) בגילאי 37-60 שנים. המחקר כלל כ-7000 משתתפים מחציתם עבורו ניתוח כטיפול בהשמנת יתר ומחציתם קבלו טיפול שמרני. בהשוואת מצב התחלואות הקשורות בהשמנה, נמצא בקבוצת המנותחים שיעור גבוה של החלמה מסוכרת, היפרטריגליצרידמיה, יתר לחץ דם, היפראוריצמיה. בקבוצת המנותחים חלה ירידה ברמות HDL-C. לא נמצא הבדל סטטיסטי ברמות כולסטרול בדם בין שתי הקבוצות. בנוסף, השיפור בתחלואה הנלווית נשמר גם לאחר 10 שנים ונמצאה ירידה מובהקת בהיארעות של סוכרת (7% במנותחים לעומת 24% בקבוצת הביקורת), היפרטריגליצרידמיה (17% לעומת 27% בהתאמה) והיפראוריצמיה (17% לעומת 28% בהתאמה).

בשנת 2004 פורסמה ע"י בוכוולד וחבריו  מטא אנליזה שכללה 136 מחקרים ויותר מ-22,000 מנותחים. הירידה הממוצעת מעודף המשקל (EWL=excess weight loss) בכל הניתוחים ביחד הייתה 61.2% אחוז הירידה הממוצעת מהמשקל ההתחלתי הייתה 32.64%. בניתוחי טבעת (מתכוננת ולא מתכוונת), במעקף קיבה, בגסטרופלסטיה ובמעקף תריסריון (עם או בלי הטיה דואדנלית) הירידה הממוצעת מהמשקל העודף הייתה 47.5%, 61.6%, 68.2%, 70.1% בהתאמה. ב-76.8% מהמנותחים הסוכרתיים, נעלמה לחלוטין הסוכרת, חל שיפור של 70% ברמות השומנים בדם, יתר לחץ דם נעלם או השתפר ב-78.5% מהחולים וב-85.7% מהחולים נפתרה בעיית דום נשימה.

מחקר אחר  דיווח על קבוצת מחקר של 337 אנשים עם השמנת יתר חולנית, מתוכם 180 שעברו ניתוח מעקף קיבה ו- 157 שלא נותחו אך היו במעקב רפואי ותזונתי זהה במשך כל המחקר.  87% מהאנשים בקבוצת המחקר ו-85% בקבוצת הביקורת ענו על הקריטריונים של התסמונת המטבולית לפי הקריטריונים של ה- AHA/NHLBI בקרב כ 20% מהאנשים, הן בקבוצת המחקר והן בקבוצת היו את כל חמשת מרכיבי התסמונת המטבולית,ל- 42% מקבוצת המחקר ו- 29% מקבוצת הביקורת  היו לפחות ארבעה מרכיבים של התסמונת המטבולית. בתום זמן מעקב ממוצע של 3.5 שנים ל-29% מהמנותחים (ירידה של 58%) היו עדיין עם תסמונת מטבולית בהשוואה ל 75% מקבוצת הביקורת  (ירידה של 10%), כ-2% בלבד מקבוצת המחקר נותרו עם כל חמשת מרכיבי התסמונת המטבולית בתום תקופת המעקב, בקבוצת הביקורת לא חל שינוי משמעותי ונותרו כ-20% מהאנשים עם חמשת מרכיבי התסמונת. השיפור המשמעותי של מרכיבי התסמונת בקרב המנותחים היה שיפור של היפרטריגליצרידמיה, אי סבילות לגלוקוז או סוכרת ומידת ההשמנה. גורם הניבוי העיקרי להמצאות התסמונת המטבולית הוא מידת ההשמנה וגורם הניבוי העיקרי להעלמות התסמונת המטבולית הוא אחוז הירידה מעודף המשקל (EWL%). מנותחים שבהם פחות השתפרו מדדי התסמונת  המטבולית  אופיינו לפני הניתוח ב- BMI התחלתי גבוה יותר, רמות גבוהות יותר של טריגליצרידים וגלוקוז בדם,שכיחות גבוהה יותר של סוכרת סוג 2 וטיפול תרופתי בACEI , ARB-.  מנותחים אלו גם ירדו פחות במשקל בהשוואה לאלו שבהם נעלמה התסמונת המטבולית.

בקבוצה שכללה 645 מנותחים מטאיואן (528 מנותחי LVBG-טבעת לא מתכוננת, 117 מנותחי RYGB) ל-52% מהם היו שלושה מדדים של מרכיבי התסמונת המטבולית, ל- 23% היו 4 מדדים של התסמונת ול- 12% היו חמישה מרכיבים. שנה לאחר הניתוח אחוז ההחלמה מהתסמונת המטבולית עמד על 95% במנותחי LVBG, 98% במנותחי RYGB. לאחר שנה מהניתוח חלה ירידה ממוצעת של  46.2 מ"ג/ד"ל ברמות סוכר בצום ,ירידה של 196.6 מ"ג/ד"ל ברמות הטריגליצרידים, ירידה של33ץ7 מ"ג/ד"ל ברמות הכולסטרול הכללי וירידה ממוצעת של 11 מ"מ/Hg בל"ד [17].

Vidal et al השוו בין 39 מנותחי שרוול ו-52 מנותחי מעקף קיבה ומצאו לאחר שנת מעקב העלמות של התסמונת המטבולית בקרב 62%  ו- 67% בהתאמה. התסמונת המטבולית השתפרה יותר בקרב מנותחים צעירים ובקרב אלו שאבדו יותר במשקלם בעקבות הניתוח. [21].

עם העלייה המתמשכת במספר הניתוחים הבריאטריים מצטברות העדויות על שיפור משמעותי בתחלואה ובתמותה  באנשים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ושעברו ניתוח בריאטרי. קיימים מספר מנגנונים משוערים המנסים להסביר את השפעת הניתוחים על שיפור בתחלואה, ביניהם ירידת משקל עם  שיפור בתנגודת היקפית לאינסולין, הקטנת צריכת המזון,  תת ספיגה של מרכיבי המזון, ושינוי אנטומי של המבנה התקין של מערכת העיכול, המשרה שינויים הורמונליים שונים  המשפיעים על מנגנוני רעב, שובע ומטבוליזם של סוכר ואנרגיה. דרושים מחקרים נוספים על מנת להבין לעומק את הגורמים המשפיעים ומנגנוני הפעולה מה שיתרום למציאת טיפולים חדשניים ויעילים לטיפול בהשמנת יתר ובתחלואות הרבות הנלוות לה. כיום מתפתח תחום של כירורגיה המכונה "כירורגיה מטאבולית", הכולל מחקר מעבדתי ומחקר קליני המכוונים להבנת מנגנונים של תחלואה מטבולית הנלווית להשמנה. 

לסיכום, לניתוחים בריאטריים השפעה ניכרת על שיפור ואף העלמות במדדי התסמונת המטבולית בקרב אנשים העוברים ניתוח כטיפול בהשמנת יתר חולנית. ברור שהידע בתחום זה עדיין לוקה בחסר, הנתונים שמצטברים הם רק ההתחלה של הבנת המנגנונים הפועלים לשיפור והעלמות של התסמונת המטבולית.

References:

•             Buchwald, H., et al., Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Jama, 2004. 292(14): p. 1724-37.
•        Rexrode, K.M., et al., A prospective study of body mass index, weight change, and risk of stroke in women. JAMA, 1997. 277(19): p. 1539-45.
•          Nguyen, N.T., et al., Association of hypertension, diabetes, dyslipidemia, and metabolic syndrome with obesity: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004. J Am Coll Surg, 2008. 207(6): p. 928-34.
•         NIH, NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med, 1991. 115(12): p. 956-61.
•       Ford, E.S., Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation among adults in the U.S. Diabetes Care, 2005. 28(11): p. 2745-9.
•        Ford, E.S., W.H. Giles, and W.H. Dietz, Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA, 2002. 287(3): p. 356-9.
•      Sjostrom, L., et al., Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med, 2007. 357(8): p. 741-52.
•      Sjostrom, L., et al., Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med, 2004. 351(26): p. 2683-93.
•      Grundy, S.M., et al., Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation, 2005. 112(17): p. 2735-52.
•        Lee, W.J., et al., Effects of obesity surgery on the metabolic syndrome. Arch Surg, 2004. 139(10): p. 1088-92.
•    Madan, A.K., et al., Metabolic syndrome: yet another co-morbidity gastric bypass helps cure. Surg Obes Relat Dis, 2006. 2(1): p. 48-51; discussion 51.
•      Morinigo, R., et al., Insulin resistance, inflammation, and the metabolic syndrome following Roux-en-Y gastric bypass surgery in severely obese subjects. Diabetes Care, 2007. 30(7): p. 1906-8.
•     Dixon, J.B., et al., Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA, 2008. 299(3): p. 316-23.
•      Scopinaro, N., et al., Specific effects of biliopancreatic diversion on the major components of metabolic syndrome: a long-term follow-up study. Diabetes Care, 2005. 28(10): p. 2406-11.